Paolo Spriano, MD   |   Pubblicato il 31/12/2024

La sindrome delle gambe senza riposo (restless leg syndrome, RLS) è una condizione caratterizzata da una sensazione di disagio, che porta ad un impulso a muovere gli arti che si verifica o peggiora mentre si è a riposo, con predominanza costante alla sera, associata a disturbi disestesici (1). Il quadro sindromico è parzialmente alleviato dall’attività fisica. I pazienti spesso descrivono la sensazione come formicolio, o sensazione sgradevole, o semplicemente disagio non altrimenti descrivibile. Nel corso della malattia, le sensazioni di formicolio possono diffondersi alle braccia o al tronco. Una delle principali caratteristiche della RLS è il peggioramento di sera e di notte e ciò si traduce in una difficoltà a iniziare il sonno, costringendo i pazienti ad alzarsi dal letto e andare in giro per la stanza per alleviare il disagio. La mancanza di sonno porta spesso ad affaticamento e a sonnolenza diurna (1).

La RLS si può verificare da sola o in comorbilità, per esempio in carenza di ferro e malattia renale, ma anche in malattie cardiovascolari, diabete mellito e disturbi neurologici, reumatologici e respiratori. La fisiopatologia non è ancora chiara e si ipotizza il coinvolgimento della carenza di ferro cerebrale, della disfunzione nei sistemi dopaminergico e nocicettivo e delle alterazioni delle vie dell’adenosina e del glutammato (2).

Criteri per la diagnosi di RLS

La presenza di movimenti periodici degli arti nel sonno (PLMD) è un elemento di supporto alla diagnosi RLS, che viene formulata basandosi sulla storia clinica, secondo i criteri dell’International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) sono (3) :

Bisogno di muovere le gambe, solitamente accompagnato o causato da sensazioni spiacevoli e scomode nelle gambe
Sintomi che iniziano o peggiorano durante i periodi di riposo o inattività, come sdraiarsi o sedersi
Sintomi alleviati parzialmente o totalmente dal movimento, come camminare o allungarsi, almeno finché l’attività continua
Sintomi che si manifestano esclusivamente o prevalentemente di sera o di notte piuttosto che durante il giorno
Il verificarsi delle caratteristiche sopra descritte non è dovuto esclusivamente a sintomi primari di un’altra condizione medica o comportamentale (per esempio mialgia, stasi venosa, edema alle gambe, artrite, crampi alle gambe, disagio posizionale).
La stratificazione dei sintomi in categorie di RLS intermittente, cronica-persistente e refrattaria è utile per classificare la gravità e aiutare il clinico nel processo decisionale terapeutico.

RLS intermittente: i sintomi, se non trattati, si verificano in media meno di due volte a settimana nell’ultimo anno, con almeno cinque eventi nel corso della vita.
RLS cronica-persistente: i sintomi, se non trattati, si verificano in media almeno due volte a settimana nell’ultimo anno.
Tuttavia, la RLS è una patologia che può essere scarsamente riconosciuta dai medici e spesso viene diagnosticata e gestita in modo errato.

Criteri di buona pratica

L’American Academy of Sleep Medicine (AASM) ha formulato alcune raccomandazioni per la pratica clinica, finalizzate a migliorare la gestione dei pazienti con RLS/PLMD e la scelta del trattamento più appropriato (4).

In tutti i pazienti con RLS clinicamente significativa, i medici dovrebbero testare regolarmente gli esami del ferro sierico, tra cui la ferritina e la saturazione della transferrina (calcolate dal ferro e dalla capacità totale di legame del ferro, TIBC). Il test dovrebbe idealmente essere somministrato al mattino, evitando tutti gli integratori e gli alimenti contenenti ferro almeno 24 ore prima del prelievo di sangue. L’analisi dei test sul ferro influenza notevolmente la decisione di utilizzare un trattamento con ferro per via orale o endovenosa (EV).  L’integrazione di ferro negli adulti con RLS dovrebbe essere istituita con ferro per via orale o EV se la ferritina sierica è ≤75 ng/mL o la saturazione della transferrina < 20%, e solo con ferro EV se la ferritina sierica è compresa tra 75 ng/mL e 100 ng/mL. Nei bambini, l’integrazione di ferro dovrebbe essere istituita per ferritina sierica < 50 ng/mL con formulazioni orali o EV. Queste linee guida per l’integrazione di ferro sono diverse da quelle per la popolazione generale.

Il primo passo nella gestione della RLS dovrebbe essere quello di affrontare i fattori esacerbanti, come alcol, caffeina, farmaci antistaminici, serotoninergici, antidopaminergici e apnea ostruttiva notturna (OSA) non trattata.

La RLS è comune in gravidanza; i medici prescrittori devono considerare il profilo di sicurezza specifico per la gravidanza di ciascun trattamento preso in considerazione.

Raccomandazioni per il trattamento

Il gruppo di esperti di AASM ha assegnato una forza (“forte” o “condizionale”) a ogni raccomandazione. La raccomandazione “forte” è quella che i medici dovrebbero seguire nella maggior parte delle circostanze.

Adulti con RLS

È stata espressa una raccomandazione forte per l’uso di gabapentin enacarbil, gabapentin, pregabalin, carbossimaltosio ferrico EV (v. i parametri al punto 1 dei “criteri di buona pratica”)

È suggerito l’uso con raccomandazione condizionale per carbossimaltosio ferrico EV, ferro destrano a basso peso molecolare EV, ferumoxytolo EV, solfato ferroso (v. i parametri al punto 1 dei “criteri di buona pratica”), dipiridamolo, ossicodone a rilascio prolungato, stimolazione bilaterale del nervo peroneo ad alta frequenza.

È sconsigliato l’uso standard di levodopa, pramipexolo, rotigotina transdermica, ropinirolo. Per questi farmaci l’utilizzo è possibile per trattare la RLS nei pazienti che attribuiscono maggiore importanza alla riduzione dei sintomi delle gambe senza riposo con un uso a breve termine e minore importanza agli effetti avversi con un uso a lungo termine (in particolare l’aumento dei sintomi nel tempo).

È sconsigliato l’uso di bupropione, carbamazepina, clonazepam, valeriana, acido valproico, cabergolina.

Popolazioni speciali con RLS

Nei soggetti adulti con RLS e malattia renale allo stadio terminale (ESRD), è suggerito l’uso di:

gabapentin
ferro saccarato per via endovenosa rispetto a nessun ferro saccarato per via endovenosa nei pazienti con ferritina < 200 ng/mL e saturazione della transferrina < 20%
vitamina C.
Negli adulti affetti da RLS ed ESRD, si sconsiglia l’uso standard di

-levodopa
-rotigotina.
Per questi farmaci è possibile l’utilizzo per trattare la RLS nei pazienti che attribuiscono maggiore importanza alla riduzione dei sintomi delle gambe senza riposo con un uso a breve termine e minore importanza agli effetti avversi con un uso a lungo termine (in particolare l’aumento dei sintomi nel tempo).

Adulti con PLMD

Negli adulti affetti da PLMD, l’AASM sconsiglia l’uso di:

-triazolam
-acido valproico.

Bambini

Nei bambini affetti da RLS, l’AASM suggerisce l’uso di solfato ferroso (v. i parametri al punto 1 dei “criteri di buona pratica”).