Tara Haelle   |   Pubblicato il 03/01/2025

Charity Scott, fisioterapista di 51 anni di Los Angeles, è entrata in menopausa nel maggio di quest’anno, ma ha avuto a che fare con le vampate di calore per circa un decennio.

“Lavoravo con i bambini come insegnante e loro venivano ad abbracciarmi e mi dicevano: perché sei tutta bagnata?. La sudorazione della testa e della faccia è la cosa peggiore per me”. Sebbene inizialmente diffidasse della terapia ormonale a causa della sua storia familiare di cancro al seno aggressivo, la Scott l’ha provata per 6 mesi. Ma poco dopo essersi rotta la caviglia, uno “strano dolore” al polpaccio destro si è rivelato essere una tromboembolia venosa, un rischio raro della terapia ormonale e una controindicazione a continuarla.

Ha potuto continuare a usare una crema ormonale vaginale per i sintomi vulvovaginali, ma aveva poche altre opzioni per gestire le vampate di calore. Non tollerava gli effetti collaterali del gabapentin e non poteva usare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) perché ne stava già assumendo uno. Sebbene i suoi amici avessero avuto successo con gli integratori da banco, Scott ha detto che la sua storia clinica e i farmaci che già assumeva la rendevano “molto diffidente nei confronti degli integratori a causa della mancanza di controllo scientifico”.

Sono rimaste a sua disposizione solo le strategie ambientali: controllare il clima e vestirsi in base al tempo, usare antitraspiranti lungo l’attaccatura dei capelli e la fronte, tenere con sé salviette antitraspiranti e un ventilatore, indossare un asciugamano rinfrescante come sciarpa, usare rulli di ghiaccio sul viso e indossare cuscinetti di cotone per il reggiseno.

Scott è una candidata perfetta per gli approcci non farmacologici alla gestione dei suoi sintomi secondo il position paper aggiornato al 2023 della Menopause Society sulle opzioni di terapia non ormonale per la gestione dei sintomi vasomotori. Oltre alle prove sull’efficacia dei trattamenti farmacologici non ormonali – SSRI/SNRI, gabapentin, fezolinetant e ossibutinina – include i trattamenti non farmacologici con prove di efficacia: terapia cognitivo-comportamentale (CBT), ipnosi clinica, perdita di peso e blocco del ganglio stellato.

Questo articolo si concentrerà sulle prime due opzioni perché la perdita di peso è difficile, anche se ben nota, e il blocco dei gangli stellati è un trattamento di ultima istanza che comporta l’anestesia. Sebbene nessuna di queste opzioni mostri un’efficacia complessiva così elevata nell’alleviare i sintomi come la terapia ormonale, tutte hanno ottenuto risultati migliori del placebo negli studi.

Mancanza di conoscenza delle opzioni non farmacologiche

I medici e gli altri operatori che visitano donne in perimenopausa e postmenopausa sono a conoscenza di queste altre opzioni? Come terapeuta, Scott sapeva che avrebbe provato la meditazione mindfulness e la terapia comportamentale per aumentare la sua tolleranza all’angoscia e ridurre la disregolazione emotiva associata ai suoi sintomi. Queste strategie e il suo “approccio di accettazione radicale” non hanno cambiato la frequenza o l’intensità delle sue vampate di calore, “ma cambiano la mia risposta ad esse”, dice. Scott conosceva queste strategie grazie alla sua formazione professionale. Nessun medico le aveva parlato dell’efficacia dei trattamenti non farmacologici raccomandati dalla Menopause Society.

Uno dei motivi potrebbe essere il fatto che pochi medici sono specializzati nella cura della menopausa. L’interesse per la menopausa è in rapida crescita e i membri della Menopause Society statunitense sono passati dai circa 2000 di qualche anno fa agli oltre 7200 di oggi, secondo Stephanie Faubion, direttore della Mayo Clinic Women’s Health di Jacksonville, Florida, e direttore medico della Menopause Society. Ma solo circa 2300 operatori negli Stati Uniti hanno una certificazione in medicina della menopausa. I medici di base e gli ostetrici/ginecologi devono quindi essere consapevoli del fatto che le donne potrebbero cercare altre opzioni oltre alla terapia ormonale o ad altri farmaci.

“Molte volte le persone sono interessate ad adottare un approccio che considerano più naturale, olistico o delicato”, ha dichiarato Karen Adams, professore di ostetricia e ginecologia alla Stanford Medicine e direttore dello Stanford Program in Menopause and Healthy Aging. Ci sono poi persone che preferiscono evitare gli ormoni o che non dovrebbero proprio assumerli.

Queste persone possono evitare i farmaci non ormonali perché non tollerano gli effetti collaterali, come la Scott, o perché altri farmaci non sono efficaci per loro. Oppure possono avere controindicazioni ai farmaci ormonali o preoccuparsi della politerapia e delle interazioni farmacologiche se assumono più farmaci. Infine, alcune persone potrebbero già utilizzare la terapia ormonale, ma trovarla insufficiente.

“Anche con una buona gestione farmacologica, a volte abbiamo ancora un 10% circa di sintomi vasomotori residui, quindi potrebbero voler provare queste cose in aggiunta”, ha detto Adams.

Questo è il caso di Angela Verzal, un’impiegata amministrativa di 54 anni di Houston, in Texas. All’inizio ha provato la venlafaxina e diversi integratori – DHEA, diindolilmetano, cohosh nero e ashwagandha – per gestire le vampate di calore. Quando questi non sono stati d’aiuto, ha iniziato una terapia ormonale. “Ha avuto dei miglioramenti evidenti”, ha detto Verzal. Ma non era sufficiente, così il medico ha aumentato la dose e ha aggiunto il fezolinetant. Ma non è ancora sufficiente.

“La mia qualità di vita ha subito un calo drammatico a causa delle vampate di calore”, ha detto Verzal. “Prima ero sempre attiva, all’aperto e in compagnia. Ora? Lavoro e torno a casa per circa il 90% del tempo. Queste vampate di calore mi tengono letteralmente in ostaggio”.

Anche in questo caso, però, nessun medico professionista con cui ha parlato ha menzionato la CBT o l’ipnosi clinica, due dei trattamenti non farmacologici più efficaci.

“I medici che si occupano di menopausa, tuttavia, li includono regolarmente nelle discussioni con le loro pazienti sulle opzioni non ormonali. Molto dipende dalle loro preferenze”, ha dichiarato Chrisandra Shufelt, medico, professore di medicina e direttore associato del Centro di Ricerca sulla Salute delle Donne della Mayo Clinic di Jacksonville, Florida, e autrice principale del position paper della Menopause Society. La sfida è l’accesso agli operatori che utilizzano la CBT e l’ipnoterapia, anche se la rapida espansione della telemedicina durante la pandemia ha eliminato molte di queste barriere, ha detto.

 

CBT e ipnosi clinica

Sia la CBT che l’ipnosi hanno forti prove a loro sostegno. Adams raccomanda spesso la CBT per prima, in parte perché è tipicamente più accessibile dell’ipnosi, e cercando online gli ipnotisti si corre il rischio di trovare intrattenitori o professionisti non medici. La CBT ha però anche altri vantaggi.

“Non solo può migliorare il fastidio legato alle vampate di calore, ma può anche migliorare il sonno e i disturbi dell’umore”, ha detto Adams. L’ideale per una donna sarebbe rivolgersi a un operatore esperto in CBT che conosca anche la menopausa, ma probabilmente si tratta di un segmento molto ristretto di operatori, ha detto Adams. Fortunatamente, la CBT di qualsiasi operatore qualificato e le forme di CBT autoguidate dovrebbero essere efficaci.

Adams ha fatto riferimento a uno studio randomizzato e controllato del 2012 in cui i partecipanti sono stati sottoposti a CBT per le vampate di calore in un contesto di gruppo o in un formato individuale di auto-aiuto guidato. La CBT in entrambi i gruppi è risultata due volte più efficace a 6 settimane nel ridurre il fastidio delle vampate di calore rispetto a un gruppo di controllo che non ha ricevuto alcun trattamento. I benefici si sono mantenuti, anche se attenuati, a 26 settimane. Sia la CBT di gruppo che quella autogestita hanno inoltre ridotto la frequenza delle sudorazioni notturne e migliorato l’umore, la qualità della vita e il funzionamento emotivo e fisico delle donne.

È importante, tuttavia, che le donne comprendano l’obiettivo della CBT: ridurre il modo in cui i sintomi vasomotori interferiscono con la loro vita, piuttosto che ridurre la frequenza con cui si manifestano.

“Diminuisce il fastidio e il disagio, non l’incidenza”, afferma Adams. L’ipnosi, invece, riduce il disagio e la frequenza.

Per esempio, uno studio clinico del 2013 ha confrontato l’ipnosi clinica e il “controllo dell’attenzione strutturato” in 187 donne in postmenopausa. È emerso che l’ipnosi ha ridotto le vampate di calore del 74% dopo 3 mesi, rispetto al 17% del gruppo di confronto. Le vampate di calore misurate oggettivamente, valutate con dispositivi di conduttanza cutanea, sono diminuite del 57% con l’ipnosi rispetto al 10% dei controlli. Anche la qualità del sonno, la soddisfazione per il trattamento e l’interferenza con la vita quotidiana sono risultati migliori nel gruppo delle donne ipnotizzate.

Pubblicità

PUBBLICITÀ

Gary Elkins, professore di psicologia e neuroscienze presso la Baylor University di Waco, Texas, e autore principale dello studio, ha dedicato gran parte della sua carriera a studiare i benefici dell’ipnosi clinica e a cercare di renderla più accessibile.

Distinguendosi dall’immagine dell’ipnosi nella cultura popolare, Elkins descrive l’ipnosi clinica come “un intervento mente-corpo simile alla mindfulness, all’immaginazione guidata e al rilassamento, in quanto tutti prevedono che la persona si sieda in silenzio e presti attenzione”, ha affermato. Le persone variano nella loro suscettibilità alla suggestione, quindi l’efficacia dell’ipnosi clinica varia da persona a persona.

Il meccanismo ipotizzato alla base dell’ipnoterapia per i sintomi vasomotori si basa sulla teoria che le vampate di calore siano causate da una disregolazione del sistema di regolazione termica. “Poiché la temperatura corporea centrale è regolata dall’ipotalamo, quando una donna ha una vampata di calore, il cervello percepisce il calore e la vampata fa sudare la donna per raffreddarla”, ha detto Elkins.

“Nell’ipnoterapia, la persona entra in questo stato di profonda concentrazione e rilassamento e riceve suggestioni o immagini mentali di refrigerio, come camminare lungo un sentiero di montagna sentendo la neve sul viso o una brezza fresca, qualcosa a cui l’individuo può personalmente riferirsi. In sostanza, una persona impara a ingannare il proprio cervello per fargli percepire il fresco invece del caldo. L’idea è che se il cervello non percepisce il calore, allora non si verificano le vampate, e questo è esattamente ciò che abbiamo riscontrato: la frequenza delle vampate di calore inizia a diminuire”.

Una revisione delle prove presentata al meeting annuale della Menopause Society 2024 ha messo a confronto l’ipnosi clinica e la CBT. I 23 studi identificati sull’uno o sull’altro intervento comprendevano una dozzina di studi randomizzati e controllati, con 15 studi totali sulla CBT e otto sull’ipnoterapia. L’ipnoterapia ha ridotto la frequenza delle vampate di calore del 63-80%, compresa una riduzione del 41% delle vampate di calore misurate oggettivamente o fisiologicamente con un dispositivo di conduttanza cutanea. Sebbene non sia efficace come la terapia ormonale, questa efficacia era simile a quella della venlafaxina, della paroxetina e del gabapentin. Anche l’ipnoterapia ha ridotto la gravità delle vampate di calore del 50% e le donne hanno riferito che l’interferenza delle vampate di calore sulla loro vita quotidiana è diminuita del 55-70%.

Le evidenze sulla CBT non hanno mostrato una diminuzione consistente della frequenza dei sintomi vasomotori misurata soggettivamente o oggettivamente, ma le donne hanno riferito una riduzione del 10-59% dell’interferenza quotidiana in tutti gli studi.

 

Accesso alla CBT e all’ipnoterapia

Fino a poco tempo fa, la più grande barriera alla CBT e all’ipnoterapia era l’accesso, sia che si trattasse di trovare operatori che offrissero questo trattamento, sia che si trattasse di pagarlo.

“Ma entrambi i tipi di terapia possono essere forniti attraverso la telemedicina e sono emerse nuove opzioni per la terapia virtuale “portatile”. Elkins ha contribuito allo sviluppo dell’applicazione Evia, che offre un programma di ipnoterapia autogestita di 5 settimane. Gli utenti possono scaricare l’applicazione(Apple, Android) per provare gratuitamente una settimana e poi scegliere se acquistare il programma completo, che prevede l’ascolto di una sessione di ipnoterapia di 15 minuti al giorno per 5 settimane. Finora i ricercatori non hanno riscontrato effetti negativi nell’uso di Evia, che è in fase di revisione per l’autorizzazione della Food and Drug Administration statunitense e continua a essere studiata.

Shufelt sta lavorando con un team per progettare un sistema di realtà virtuale tridimensionale per la CBT. “Esistono strumenti approvati che vengono utilizzati per il dolore e in altre aree, ma c’è davvero poco nel campo della menopausa”, ha detto Shufelt, secondo il quale la sperimentazione clinica inizierà nel 2025. La speranza è di rendere il programma di realtà virtuale completo, affrontando non solo i sintomi vasomotori ma anche il sonno e la salute sessuale.

Entrambe le opzioni potrebbero essere utilizzate da sole o in combinazione con la terapia ormonale o altri farmaci, ha detto Elkins. Non si tratta di una scelta obbligata, ha detto. Si tratta di dare alle donne un’opzione e un altro strumento.

Integratori e altre opzioni non farmacologiche

Le strategie per ridurre le vampate di calore includono tecniche di raffreddamento con modifiche dell’abbigliamento o prodotti rinfrescanti, come asciugamani e ventilatori, e l’evitamento dei fattori scatenanti. Sebbene l’alcol, la caffeina, i cibi piccanti, i cibi o i liquidi caldi e persino gli asciugacapelli siano stati citati come possibili fattori scatenanti, nessuno studio clinico ha valutato l’efficacia di evitarli.

Inoltre, “quando [le donne] si trovano di fronte a voi per chiedere informazioni sulle opzioni di trattamento, probabilmente hanno già evitato i loro fattori scatenanti”, afferma Shufelt.

Infine, una vasta gamma di erbe e integratori sono commercializzati per i sintomi vasomotori, ma le prove sono attualmente troppo incoerenti o inadeguate per raccomandarli. Esistono prove limitate o incoerenti per la soia, l’estratto di polline, il succinato di ammonio e il rabarbaro. Adams ha riconosciuto che le prove per la soia sono limitate ma ha osservato che l’aggiunta di soia alla dieta delle persone è poco dannosa.

Il cohosh nero, che comporta un’avvertenza per il rischio di epatossicità, è stato ampiamente studiato, ma una meta-analisi di 16 studi non ha rilevato alcun beneficio per i sintomi vasomotori. Allo stesso modo, piccoli studi non hanno riscontrato benefici per l’igname selvatico, il dong quai, l’enotera, la maca, il ginseng, la Labisia pumila/Eurycomalongifolia, l’agnocasto, il cardo mariano, gli acidi grassi omega-3, la vitamina E o i cannabinoidi. “Le donne spesso mostrano miglioramenti con l’uso di alcuni di questi prodotti, ma sono simili a quelli riscontrati con il placebo”, ha detto Shufelt, “perché il placebo ha un tasso di efficacia molto alto, soprattutto negli studi sulla terapia ormonale”. Shufelt ha sottolineato anche la mancanza di regolamentazione per la sicurezza e la purezza di questi prodotti.

Faubion, Shufelt e Adams non hanno avuto informazioni. Elkins ha sviluppato l’applicazione Evia.

Tara Haelle è una giornalista indipendente di Dallas.